أ- الخثار :
هو عبارة عن انسداد جزئي أو تام للوريد بخثرة مع وجود ارتكاس التهابي ثانوي في جدار الوريد. إن الرض على بطانة جدار الوريد مع وجود ركودة وريدية يؤدي لتجمع الصفيحات على جدار الوريد يتلوها توضع الفيبرين والكريات البيض والكريات الحمراء وتتكون الخثرة.
والخثار هام للنفساء بسبب خطر حدوث الصمة الرئوية التي تعد أحد الأسباب الرئيسية للوفيات الوالدية في فترة النفاس.
العوامل المؤهبة للخثار :
زيادة ميل الدم للتخثر أثناء الحمل بالإضافة إلى الركودة الوريدية التي تحدث نتيجة البروجسترون، ومما يساعد على حدوث الخثار :
العملية القيصرية
- عمر الأم أكبر من
(35 سنة).
- تعدد الولادات. - البدانة.
- استخدام الإستروجين لتثبيط إفراز الحليب. - التدخين.
- انعدام الحركة. - وذمة الطرفين السفليين أو أحدهما.
- استعمال موانع الحمل الفموية الهرمونية قبل حدوث الحمل.
وتكون الوقاية من الخثار بتشجيع الأم بعد الولادة على السير وإجراء التمارين الرياضية الخاصة في أقرب وقت ممكن، والسيدة التي أجريت لها عملية قيصرية نشجعها على إجراء تمارين الساقين والكاحلين أثناء الاستلقاء في السرير. كما يفيد عدم تعريض السيدة أثناء المخاض للتجفاف والإعياء وتجنب رض أوردة الساقين أثناء تقديم الرعاية للحامل.
هناك نوعين للخثار :
-
خثار الأوردة السطحية : يؤثر على الأوردة السطحية للطرفين السفليين ويكون الوريد المصاب مؤلم بالجس وقاسي وأحمر اللون وقد ترتفع الحرارة ويتسرع النبض، ويحدث هذا الشكل من التهاب الوريد الخثري بشكل رئيسي على الأوردة الدوالية وهي لا تؤدي لحدوث صمة رئوية عادةً، وهو أكثر شيوعاً لدى النساء المسنات والبدينات ومتعددات الولادة.
-
خثار الأوردة العميقة : يصيب الأوردة العميقة للساق أو الفخذ أو الحوض وهو يحمل خطورة تشكيل صمات رئوية، وتتباين الأعراض والعلامات حسب درجة الانسداد وامتداد الخثار ويمكن للخثرة غير السادة للوعاء أن تنفصل وتشكل صمة رئوية لتبدأ الأعراض السريرية.
غالباً يحدث ألم في الربلة أو الفخذ يزداد عند تطبيق العطف الظهري للقدم
(تمطيط وتر أشيل)
وقد تتورم المنطقة المصابة ويزداد محيط الطرف
(2 - 3 سم)
عن الطرف الآخر وقد ترتفع الحرارة بشكل طفيف وقد يحدث تشنج شرياني انعكاسي يؤدي لحدوث الشحوب والبرودة بالطرف وضعف النبض فيه.
ب- خثار الأوردة الحوضية :
في أثناء النفاس قد تتشكل خثرة بشكل مؤقت في أي من الأوردة الحوضية المتوسعة، ولسوء الحظ تكون هذه الأوردة الحوضية مصدراً للعديد من الصمات الرئوية الكبيرة القاتلة التي تتشكل دون سابق إنذار في النفاس.
أما الخثار الحوضي النفاسي المترافق بأعراض فيكون مترافقاً غالباً للانتان الرحمي على شكل التهاب وريد خثري حوضي، تبدأ عادة الأعراض بالظهور في الأسبوع الثاني التالي للولادة بعرواءات شديدة متكررة وتأرجح كبير في درجات الحرارة.
ج- الصمة الرئوية :
سببها انفصال خثرة كبيرة بكاملها أو جزء منها من وريد مصاب بالخثار وانتقالها عبر الجهاز القلبي الوعائي وإحداثها انسداد في الدوران الرئوي.
وبشكل عام يتكون الثلاثي العرضي التقليدي للصمة الرئوية (الصمة الصغيرة) ألم صدري جانبي حاد + نفث دم + زلة تنفسية، وأكثر الاضطرابات شيوعاً تسرع التنفس يتجاوز
(16 مرة / د)
أما الصمة الكبيرة فهي تؤدي لوهط مفاجئ وزلة وزرقة وانخفاض توتر شرياني وهياج وقصور تنفسي ثم توقف القلب خلال ثواني.
4- اختلاطات السبيل التناسلي :
أ- نقص انطمار الرحم
(الأوب الجزئي) :
وهو تأخر في عملية انطمار الرحم الطبيعية في فترة النفاس.
من أسباب نقص الانطمار المؤكدة :
- انحباس فلق مشيمية وأغشية. - الإنتان الحوضي.
من الأسباب المساهمة في إحداث الحالة :
- نقص مقوية العضلة الرحمية. - التهاب بطانة الرحم.
- وجود ورم ليفي رحمي.
يتميز نقص الانطمار عند إجراء المس المشرك بالجس برحم كبير ورخو ويترافق بتطاول في مدة إطراح الهلابة وأحياناً بنزف غزير وألم ظهري وقد يتبعه سيلان مادة بيضاء مع نزف رحمي غزير غير مألوف وإحساس بسحب في الحوض واضطراب في الصحة العامة.
إن الحركة المبكرة للنفساء تقلل من حدوث نقص الانطمار كما أن الإرضاع يحرض تقلصات الرحم.
ب- سحجات العنق في مرحلة النفاس :
أو شتر العنق (انقلاب باطنه إلى ظاهره) من الاختلاطات المتأخرة لفترة بعد الوضع ولابد من الإحالة والمعالجة لمثل هذه الحالات.
ج- استرخاء مخرج المهبل وهبوط الرحم :
من الشائع أن تؤدي التمزقات الواسعة في العجان في أثناء الولادة إذا لم يتم إصلاحها بشكل سليم إلى حدوث استرخاء مخرج المهبل ويمكن أن تؤهب التبدلات التي تطرأ على عناصر الدعم الحوضية في أثناء الولادة إلى حدوث هبوط رحم وسلس بولي جهدي، ولابد من الإحالة والمعالجة.
5- آفات الطرق البولية :
تؤدي رضوض السبيل التناسلي وخاصة المترافق منها بتشكيل أورام دموية لاحتباس بولي ونرى أن اجتماع الثمالة البولية الناجمة عن الركودة البولية في المثانة المنخفضة الحساسية مع تجرثم البول الناجم عن القثطرة إلى مثانة مرضوضة مما يوفر الظروف النموذجية لتطور إنتان الطرق البولية وخاصة بغياب العناية المناسبة.
تشمل الأعراض البدئية في هذه الحالة عسرة التبول والزحير البولي وتعدد البيلات، ونجد في حالة الإنتان الخفيف الدعث وآلام الظهر وألم أثناء التبول بينما يتظاهر الإنتان الشديد بحرقة أثناء التبول أو التهاب حويضة وكلية الذي يسبب ارتفاع الحرارة وألم الناحية القطنية وظهور الدم في البول.
6- تمزقات العجان غير المرممة :
يمكن أن تحدث في أي ولادة ولكن قد تحدث بشكل خاص في الولادات العسرة أو التي تمت على يد غير خبيرة وتركت دون ترميم، وتعتمد شدة التمزق على مساحته وعمقه والأنسجة التي شملها وحدوث خمج أم لا. تحدث تهتكات سطحية فقط في التمزقات الصغيرة أما في التمزقات الكبيرة فتشمل الأنسجة العميقة وعضلات المهبل وقد يحدث تمزق للشرج في بعض الحالات الشديدة.
ويؤدي تمزق العجان غير المرمم إلى انتانات مهددة للحياة كالكزاز، وقد تفقد المرأة سيطرتها على البول والبراز إذا ما تمزقت معصرة الإحليل والشرج على التوالي.
7- الاضطرابات النفسية في فترة النفاس :
من الشائع ظهور حالة اكتئاب مؤقتة خفيفة الشدة خلال الأسبوع الأول بعد الولادة تسمى أحزان ما بعد الوضع، غالباً ما تطول هذه الحالة إلى حين عودة الأم إلى بيتها، ولكنها في جميع الأحوال خفيفة الشدة وتزول تلقائياً، أما الاكتئاب بعد هذه الفترة - وخاصة إذا كان شديداً - فهو حالة لا تترافق مع الولادة عادة وتستوجب إجراء استقصاءات.
ليس هناك دلائل تؤكد على أن الحمل بحد ذاته يسبب مرضاً اكتئابياً أو أي اضطراب ذهاني
(نفاسي)
إلا أن ظروف الحمل قد تؤجج مرضاً كامناً. مثال على ذلك ما قام به بعض العلماء من أبحاث حيث أظهروا أنه من أصل خمسة عشرة امرأة أصبن باضطراب نفسي خلال ستة أسابيع من الولادة، تسع منهن كن مصابات باضطرابات نفسية سابقة. كما أن النساء اللواتي أصبن بذهانات ما بعد الوضع سابقاً معرضات بنسبة
(50 %)
للنكس في الحمول التالية
أما عوامل الخطورة الأخرى فتشمل المرأة التي لا تكون راغبة بالمولود أو الحمل وكذلك التي تشعر بأنها غير محبوبة أو مرغوبة من قبل زوجها.
يوجد نوعان متمايزان للاضطرابات النفسية التي ترافق فترة النفاس وهما : الاكتئاب النفاسي والذهان النفاسي.
أ- الاكتئاب النفاسي :
أظهر بحث علمي أن ما يقارب
(10 %)
من الأمهات يصبن باكتئاب سريري بعد الولادة وأن
(10 %)
أُخر يصبن بكرب عاطفي شديد (شدة نفسية). تكون البداية تدريجية وتستمر الحالة
لمدة (3 - 6 شهور) وقد تستمر في بعض الأحوال خلال السنة الأولى من حياة الطفل. ويعطل مثل هذا الاكتئاب الأم عن القيام بمسؤولياتها ويوقع الفوضى بشكل كبير في حياة العائلة وعلاقة الأم بوليدها.
يوجد بعض الأدلة على أن اكتئاب الأم له تأثيرات عكسية على أداء الوليد في اختبارات التطور الروحي الحركي بعمر تسعة أشهر.
الأسباب :
إن الاكتئاب النفاسي هو مرض ارتكاسي وأسبابه معقدة. وقد أظهر أحد الأبحاث أن الاكتئاب النفاسي يترافق مع عدد من العوامل المثيرة للشدة مثل التوتر الزواجي، وتغيير المنزل والابتعاد عن المحيط العائلي والتخلي عن العمل. ومن العوامل المساهمة قلة تقدير الذات وفقد الدعم الحميم ووجود النصائح المتعارضة من قبل القابلات.
الأعراض :
تختلف أعراض الاكتئاب النفاسي عن تلك التي للاكتئاب العادي. تكون المرأة في الاكتئاب النفاسي عادة قادرة على النوم ولكنها تشعر بالتعب والإرهاق باستمرار على الرغم من فترات الراحة الكافية.
يشعر معظم مرضى الاكتئاب العادي أنهم أسوأ في الصباح ويتحسنون مع مضي النهار، في حين تشعر النساء المصابات بالاكتئاب النفاسي أنهن أحسن حالاً في الصباح وتتدهور حالتهن مع مضي الوقت في النهار.
التدبير :
الكشف المبكر : يكون الإنذار أفضل كلما كان العلاج مبكراً. لذلك يجب أن تكون القابلة متنبهة لعلامات الاكتئاب المبكرة، إذ يكون البدء تدريجياً. ويجب أن يُشتبه بحدوث الاكتئاب عندما تستمر الأم بالإحساس بالجزع والقلق من عدم قدرتها على الاعتناء بوليدها بشكل كافٍ، أو عندما تشكو بشكل دائم من التعب أو تعبر عن حاجتها إلى مساعدة أكبر من تلك التي تتلقاها من العائلة والأصدقاء. ينتهي القلق الطبيعي - الذي تحس به جميع الأمهات حول قدرتهن على التأقلم بشكل طبيعي - بعد ولادة الطفل واستقرار حالته حيث تصبح الأم أكثر اطمئناناً. في حين تستمر النساء المكتئبات في التعبير عن قلقهن على الرغم من وجود أدلة على حسن صحة الطفل وسير نموه.
المعالجة :
يجب التأكيد على أن الخطورة تكمن في عدم تمييز الحالة وتشخيصها أو في تأجيل العلاج إلى أن يصبح الاكتئاب شديداً.
في الحالات الخفيفة تستند المعالجة على المهدئات الخفيفة مثل نيترازيبام
(10 ملغ في الليل أو الديازبام 5 ملغ)
ثلاث مرات يومياً ويقدم الدعم اللاحق من قبل ممرضة المجتمع النفسية.
وفي الحالات الأكثر شدة يكون القبول في المشفى النفسي هو الحل الأمثل ويعطى نتائج جيدة
وقد وجد أحد العلماء تحسناً ملحوظاً عند المريضات المكتئبات اللواتي ألحقن بمجموعات تجريبية تتلقى تشاوراً مباشراً من قبل زائرين صحيين متدربين تدريب خاص.
إذا حدث الاكتئاب فيجب تسجيل المعلومات من أجل تقديم فرصة للتخطيط لزيادة الدعم وتخفيف الأعراض بشكر مبكر في الحمول اللاحقة.
ب- الذهان النفاسي :
يؤثر هذا الشكل الشديد من الأمراض العقلية على ما يقارب من واحد أو اثنين من كل ألف أم. يكون البدء سريعاً ويحدث عادة خلال الأيام القليلة الأولى التالية للولادة. تتظاهر الأعراض إما ذهان اكتئابي أو مرض هوسي
(عقلي)
أو فصام، وأكثر ما يقلقنا هو الأفكار الانتحارية والتوهمات الزورية والتهديد باستعمال العنف من قبل الأم نحو أولادها.
العلامات والأعراض :
تظهر المرأة المصابة أطواراً غريبة، تفقد الاتصال بالواقع وقد تعاني من الإهلاسات. يمكن أن تكون بداية هذه الأعراض على شكل ضجر حاد وعدم القدرة على النوم. وكثيراً ما تنكر الأم وليدها وفي حالات نادرة قد تلحق به الأذى.
المعالجة :
يجب أن يعالج هذا المرض على الفور بإدخال المريضة إلى وحدة الأمراض النفسية تحت إشراف طبيب نفساني لديه الخبرة في معالجة مثل هذه الحالات. وخاصة إذا ترافق الاكتئاب الشديد مع أفكار انتحارية.
